体調カウンセリング｜GODHANDS DAIKANYAMA | 敏腕セラピストから代官山の完全貸切個室で施術を受けよう！

体調カウンセリング

体調カウンセリングフォーム
姓 *
名 *
メールアドレス *
電話番号 *
日ごろからよく眠れる	yes no
一時間以内に食事をした	yes no
食生活は規則正しいほうである	yes no
肉体的疲労を感じている	yes no
精神的疲労を感じている	yes no
同じ姿勢でいることが多い	yes no
普段から車に乗っている	yes no
肩こりが慢性的でいる	yes no
便通は順調である	yes no
平均睡眠時間は
血圧は高いほうである	yes no
高いと答えた方のみ
現在病気や怪我をしている	yes no
yesと答えた方のみ
過去に重い病気をしたことがある	yes no
yesと答えた方のみ
3年以内に手術をしたことがある	yes no
yesと答えた方のみ
3年以内に骨折をしたことがある	yes no
yesと答えた方のみ
現在病院に通院している	yes no
yesと答えた方のみ
現在、薬を服用している	yes no
yesと答えた方のみ
アレルギーがある	yes no
yesと答えた方のみ
マッサージはよく受ける
マッサージの好みは	強め普通弱め
過去に揉み返しになった経験がある	yes no
過去に肌のトラブルがあった
生理痛は強いほうである	yes no
現在、生理痛である	yes no
現在の項目であてはまるものは？	全身疲労筋肉痛倦怠感ストレスむくみめまい冷え症肩こり頭痛胸痛腹痛背筋痛腰痛便秘眼精疲労高血圧関節痛生理痛不妊婦人科系疾患男性機能衰弱心臓病ヘルニア糖尿病骨粗しょう症伝染病脳卒中脳腫瘍その他複数チェック可
気になる症状