TOP PAGE
 
 
体調カウンセリング

体調カウンセリングフォーム
  *
  *
メールアドレス  *
電話番号  *
日ごろからよく眠れる
yes no
一時間以内に食事をした
yes no
食生活は規則正しいほうである
yes no
肉体的疲労を感じている
yes no
精神的疲労を感じている
yes no
同じ姿勢でいることが多い
yes no
普段から車に乗っている
yes no
肩こりが慢性的でいる
yes no
便通は順調である
yes no
平均睡眠時間は
血圧は高いほうである
yes no
高いと答えた方のみ
現在病気や怪我をしている
yes no
yesと答えた方のみ
過去に重い病気をしたことがある
yes no
yesと答えた方のみ
3年以内に手術をしたことがある
yes no
yesと答えた方のみ
3年以内に骨折をしたことがある
yes no
yesと答えた方のみ
現在病院に通院している
yes no
yesと答えた方のみ
現在、薬を服用している
yes no
yesと答えた方のみ
アレルギーがある
yes no
yesと答えた方のみ
マッサージはよく受ける
マッサージの好みは
強め 普通 弱め
過去に揉み返しになった経験がある
yes no
過去に肌のトラブルがあった
生理痛は強いほうである
yes no
現在、生理痛である
yes no
現在の項目であてはまるものは?
全身疲労
筋肉痛
倦怠感
ストレス
むくみ
めまい
冷え症
肩こり
頭痛
胸痛
腹痛
背筋痛
腰痛
便秘
眼精疲労
高血圧
関節痛
生理痛
不妊
婦人科系疾患
男性機能衰弱
心臓病
ヘルニア
糖尿病
骨粗しょう症
伝染病
脳卒中
脳腫瘍
その他 複数チェック可
気になる症状
 
 
 
 
 
Copyright(C) Godhands by Hedaling Therapy Development Co.,LTD. 2016